Анкета пациента с сердечной недостаточностью

Приложение N 5
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Сердечная недостаточность"
N 91500.11.0002-2002

                         АНКЕТА ПАЦИЕНТА

ФИО __________________________________________________________
ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________________

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ
НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

Отметьте на шкале значение, соответствующее
состоянию Вашего здоровья.

-----
¦   +-- 10 (полное
¦   ¦      благополучие)
¦   ¦
¦   +-- 9
¦   +-- 8
¦   +-- 7
¦   +-- 6
¦   +-- 5
¦   +-- 4
¦   +-- 3
¦   +-- 2
¦   +-- 1
¦   +-- 0  (смерть)
¦   ¦
-----

Источник - Приказ Минздрава России от 27.05.2002 № 164